Anfrage für Neupatienten

Um Sie bestmöglich medizinisch betreuen zu können, bitten wir Sie als Neupatienten, dieses Formular auszufüllen. Ihre Angaben helfen uns, Ihre Situation umfassend einzuschätzen und eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Alle Informationen werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Nach Eingang Ihrer Angaben erhalten Sie innerhalb von 5 Werktagen eine Antwort.

Persönliche Angaben

Ihr Name(erforderlich)
Geburtsdatum(erforderlich)

Kontaktdaten

Ihre Anschrift(erforderlich)

Bisherige medizinische Versorgung

Damit wir Ihre medizinische Betreuung optimal gestalten können, benötigen wir einige Informationen zu Ihrer bisherigen Versorgungssituation.
Geben Sie bitte nach Möglichkeit die vollständige Anschrift Ihres Hausarztes an.
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
Anschrift

Gildehauser Weg 53 b
48529 Nordhorn

Telefon / Fax
Tel.:
0 59 21 / 30 25 4-0
Fax:
0 59 21 / 30 25 4-10
Sprechzeiten
Montag:
07.30 – 18.30 Uhr
Dienstag:
07.30 – 18.30 Uhr
Mittwoch:
07.30 – 13.00 Uhr
Donnerstag:
07.30 – 18.30 Uhr
Freitag:
07.30 – 13.00 Uhr

Lebensbedrohlicher Notfall: 112
Krankentransport: 19222
Bundesweite Notrufnummer: 116 117

Bereitschaftssprechstunde der Ärzte in der
EUREGIO-Klinik über die Kreisleitstelle:
0 59 21 / 84 10 00